| 帳 號 | 帳號需為【英文或數字】6-12碼 |
| 密 碼 | 帳號需為【英文或數字】6-12碼 |
| 確認密碼 |
| 真實姓名 | |
| 性 別 | 男 女 |
| 年 齡 | |
| 生 日 | |
| 聯絡電話 | - |
| 電子信箱 | |
| 住家地址 |
1.本人是否有落髮問題？
是
否
1-1.經診斷你目前是落髮第幾期？
1-2.目前尚未落髮，欲加入會員的原因為？
家族有遺傳雄性禿，擔心有落髮的可能
家人或親友有落髮問題
其他
2.是否曾使用生髮產品？
是，使用何種
外用
內服
其他
否
3.目前使用何種生髮產品：
外用
內服
其他
尚未使用
4.若過去沒有使用，未來是否考慮使用生髮產品?
是，使用何種
外用
內服
其他
否
5.是否願意定期收到生髮資訊網的詳細內容？
是
否
