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真實姓名
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年
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1.本人是否有落髮問題？
是
否
1-1.經診斷你目前是落髮第幾期？
1-2期
3-4期
5-7期
1-2.目前尚未落髮，欲加入會員的原因為？
家族有遺傳雄性禿，擔心有落髮的可能
家人或親友有落髮問題
其他
2.是否曾使用生髮產品？
是，使用何種
外用
內服
其他
否
3.目前使用何種生髮產品：
外用
內服
其他
尚未使用
4.若過去沒有使用，未來是否考慮使用生髮產品?
是，使用何種
外用
內服
其他
否
5.是否願意定期收到生髮資訊網的詳細內容？
是
否